2011-3-9 19:38:00

中西醫大病歷格式

來源： 邵彥龍的日誌

住 院 病 歷

姓名：XXX 性別：X年齡：X歲 民族：X 出生地：XX市

婚況：XX職業：X單位：XXXXXXXX/ 郵政編碼：XXXXXX

常住地址：XX市X村X街X巷X號

入院時間：XXXX年X月X日X時 病史採集時間：XXXX年X月X日X時

病史陳述者：XX 可靠程度：基本可靠發病節氣：XX後

主訴：反覆發熱、咳嗽5天

現病史：患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時新增輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

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