估計是壓力過大，沒當皇帝之前，司馬昱沒病沒災，身體硬朗；登基以後，他突然覺得不行了，有勁使不上，心有餘而力不足。提心吊膽的工作著，生活著，登基不過半年多，他那本來星星點點的白髮，卻已迅速擴充套件，連成了一片，他的身體也日漸虛弱。

372年七月，司馬昱終於一病不起。臨終之前仍對桓溫心懷恐懼。一日一夜連發四道詔書，請桓溫來安排後事，桓溫卻一再託辭不來。皇帝的後事主要有二，一是誰來接班，二是誰來輔政。司馬昱在接班人的問題上挺住了，下詔立他的十歲的兒子司馬曜為太子，口授遺詔：請大司馬桓溫按周公之例，居攝執掌政權。並仿照劉備白帝城託孤於諸葛亮的做法，在遺詔裡添上一句：少子可輔者輔之；如不可，君自取之。意思是說，我兒子如果是當皇帝的料，你桓溫就好生輔佐他；如果不是，你就自取天下。

司馬昱的遺詔遭到了幾位大臣的反對。侍中王坦之，見了詔書，氣得當場撕毀。 撕毀詔書，滅門之罪。司馬昱不以為怪，反以為喜，他知道王坦之的忠心，知道此公是為司馬王朝的千秋基業著想。他有氣無力的說，天意不保佑我大晉，又有什麼辦法，我也是不得以而為之，你何必想不開？王坦之痛心地說：“天下，是祖宗的天下，你沒權力這麼做！”司馬昱一震，眼中放出最後的光芒：那就這麼說，家國之事，都要尊重大司馬桓溫的意見，就像諸葛亮、王導輔政那樣。 當天，司馬昱去世，終年五十三歲。

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