日期：2010-8-2 7:21:00

問 診 單

1、請詳細填寫下列條目

姓名: 性別： 年齡： 職業： 婚否：

身高： 體重： 膚色： 體形： 現居住地：

目前有無不良嗜好（如:抽菸,喝酒，手淫等）：

現在主要症狀（最需要解決什麼問題，此處要重點填寫，詳細描述）： 簡要醫史：曾經得過何種疾病？如何治癒？最近一月吃過中藥處方的具體內容？最近半月吃過何種西藥？

2、請選擇下列身體部位所具症狀——

（說明：請選擇括號內您所具有的症狀，然後刪除掉沒有選擇的內容，不再保留括號，以方便大家瀏覽，例如：小便：多，暢）

大便：（便秘：幾日一次？溏瀉：一日幾次？大便能否成型？乾溼不定）：

小便：（多，少，暢，不暢，顏色，）：

面色：（紅，黃，白，黑，青）：

面部面板性質：（油性，中性，乾性）：

面部：（有無雀斑，黃褐斑？多？少？具體分佈在何處？無）：

口：（苦，幹，酸，鹹，無味，目前無症狀）：

胸：（滿，悶，脹，痛，無症狀）：

腹：（腫，脹，痛，滿，無症狀）：

心：（煩，悸，慌，痛，膽小）：

胃：（脹，痛，滿，酸，涼，熱，無症狀）：

頭：（痛，暈，麻，木，昏，沉重，無症狀）：

腰：（酸，重，痛，涼，熱，脹，左，右，中間，無症狀）：

腿：（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，軟，左，右，內，外，無症狀）：

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